橫隔膜疝氣(CDH)嬰兒出現胃食道逆流,怎麼辦?嬰兒餵食的基本原則





   先天橫膈疝氣的嬰兒,主要是橫隔膜缺損導致腹腔內臟器上移至胸腔(請看:先天性橫隔膜疝氣),出生後容易出現肺高壓(persistent pulmonary hypertension, PPH)、肺臟發育不良(pulmonary hypoplasia, PH);然後可能讓肺表面張力素製造不足與心臟發育出現狀況,簡單來說就是呼吸循環系統不怎麼好。如果孩子順利挺過出生後辛苦的急性狀況,長期仍有一些慢性問題需要注意,像是慢性肺病、生長遲緩、發展遲緩和餵食道逆流等問題。今天來談談胃食道逆流吧!
  父母在餵食新生兒喝奶時候,常常會出現嬰兒吐奶的問題,但是對於橫隔膜疝氣(Congenital Diaphragmatic Hernia, CDH)的嬰兒,比平常的嬰兒更容易溢奶或吐奶,常見的原因是胃食道逆流(Gastroesophageal Reflux, GER。胃食道逆流是進入胃裡的食物,理論上下一步應該往腸子繼續消化,但是有一部分的食物卻逆流到食道往上,然後就吐出來。食道和胃之間有一個稱為賁門的構造,他是一個括約肌,將來自食道的食物在進入胃後鎖住,防止食物逆流,但是橫隔膜疝氣的嬰兒因為胃的位置有些偏移,間接造成賁門無法把胃和食道之間該隔好的功能完全發揮。當胃食道逆流太嚴重發展出疾病稱為「胃食道逆流疾病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)」,孩子容易出現睡眠障礙、肺炎或生長遲緩等問題,甚至併發食道炎,只要飲食經過時到就會不舒服,因此食慾不佳甚至拒食,造成營養不良。

胃部分上移至胸腔,會使得進入胃的食物,逆流至食道;而依據「胃」移相對位置,有不同型態的橫隔膜疝氣。

 
  有些會因嗆奶而產生「吸入性肺炎」或喘鳴(呼吸時會有類似氣喘的聲音)。嚴重胃食道逆流的症狀,包括頻繁嘔吐、嗆奶、拒食、體重下降或停滯、躁動不安、哮喘、睡眠障礙等,有些會因嗆奶而產生「吸入性肺炎」或喘鳴(呼吸時會有類似氣喘的聲音)。

CDH嬰兒出現胃食道逆流的預測指標

        雖然CDH很容易出現胃食道逆流症狀,但不代表CDH就一定會有胃食道逆流。只是可能性比較高,因此就有研究團隊嘗試找出胃食道逆流的指標,阿姆斯特丹自由大學醫學中心(VU University Medical Center)小兒科醫師Peetsold就嘗試找出早期出現(2歲以前就出現),和晚期才出現(6歲後才出現)胃食道逆流的相關預測指標,他發現如果橫隔膜有「手術修補(patch repair)」以及「胃上移至胸腔(intrathoracic position of the stomach)」,那麼早期出現胃食道逆流的機會就會比較高;在他的研究裡,尚未發現可以預測CDH晚期才出現胃食道逆流的指標。不過通常胃上移至胸腔,也意謂著橫隔膜缺損不算輕微,要手術修補的機會也蠻高的。


過去研究針對CDH在治療過程中,有些指標與後續出現的症狀有高度預測力,像是使用葉克膜和出院時仍須依靠機器氧氣,那麼生長遲緩的可能性較高;而呼吸器使用時間越長,未來出現餵食困難的機率也會較高。而CDH容易出現胃食道逆流,如果曾使用過葉克膜及手術修補橫隔膜,則出現胃食道逆流的機率則會提高。整體而言,如果橫隔膜疝氣越嚴重,那麼未來出現其他慢性疾病的可能性也隨之增加。


CDH嬰兒常見生長遲緩

   CDH嬰兒常常會出現生長遲緩的問題(Failure to thrive , FTT),生長遲緩是指新生兒體重不穩定或者體重不足,在發展過程中體重沒有對應應有的生長體重;生長遲緩和發展遲緩的概念不太一樣,發展遲緩指的比較是心理功能的發展延遲,像是認知、智能、語言、動作等。不過加拿大多倫多的病童醫院(The Hospital for Sick Children)研究團隊發現,如果CDH的嬰兒營養攝取足夠,通常生長遲緩問題會隨著時間而改善。

根據加拿大病童醫院Haliburton的研究,發現CDH孩子如果提供足夠的營養,那麼隨著年齡增加,生長遲緩的比率會逐漸降低;也就是在後期孩子的發展會逐漸步入正軌。


   出現生長遲緩和是否有胃食道逆流和口腔吞嚥困難等因素有關。胃食道逆流和吞嚥問題都是橫膈疝氣寶寶二歲以前常出現的問題,另外雖然早期也有些營養和呼吸的狀況,但通常會隨著年紀的增加而改善。哈佛醫學院波士頓兒童醫院(Children’s Hospital and Harvard Medical SchoolWilson帶領的醫療團隊就發現預測CDH嬰兒在第一年體重生長狀況的預測因子為「葉克膜使用」和「出院時氧合狀況」。通常如果使用葉克膜或者呼吸狀況比較不好,那麼體重成長會較緩慢。

 
橫隔膜疝氣嬰兒為什麼會懶得吸吮?

   在手術修復橫隔膜前後,患有CDH的兒童幾乎都是透過靜脈給予營養,因此腸胃道還沒有開始運作;而手術逐漸復原後,開始嘗試透過腸胃道獲得營養,但有一些CDH的嬰兒因為需要努力呼吸,而容易疲勞;所以很難將他們所需要的飲食透過吸吮獲得。這時候就需要透過口胃管或鼻胃管給予母奶或配方奶,但有些孩子在有管子輔助補充營養時,仍可以透過口服的方式進食。
   患有CDH的兒童比一般正常兒童需要更多的食物和熱量,因為他們努力呼吸,在出生後才開始發展肺部功能,而隨著年齡的增長,CDH的孩子在童年時期,都需要補充高熱量、高蛋白的飲食;這時候就得需要在飲食訓練和口胃管之間作出抉擇。但是如果孩子在出院後,生長曲線有穩定成長,而且體重有持續增加,後續出現發展遲緩或者胃食道逆流的機會就會下降不少。
  其實耶魯大學Adler的研究也發現只要經歷大手術的嬰兒,都比較容易出現餵食困難的情況,所以父母不用太歸咎於CDH的問題。有些健康嬰兒也會出現溢奶或者餵食困難的情況,父母往往容易把嬰兒出現的狀況都歸因在CDH上,心情也因此容易感到壓力沮喪。其實如果孩子術後發展良好,就當作是個新生兒般照顧,依然要小心謹慎,但不必過於緊張焦慮

橫隔膜疝氣嬰兒需要更多營養,但卻也容易出現進食困難

  CDH的嬰兒很容易出現進食困難(oral aversion),就是不太喜歡透過吸吮來喝奶,這時候為了補充營養,就得要透過鼻胃管或口胃管,有些父母會覺得不忍心一根管子放在小小的身軀裡,而想要訓練孩子用口服的攝取食物。但是如果瓶餵讓孩子感覺到煩躁和哭鬧,那會消耗更多能量,而且如果讓孩子學到瓶子和不舒服的感覺是連結起來的,那會形成一種負向制約。
        哈佛大學的研究團隊也發現到CDH嬰兒住院期間「使用呼吸器的時間越長」與「出院時仍需供氧」,那麼之後出現進食困難的可能性就會大大提高。因此,之後需要用到口胃管進食的可能性也會增加。有些父母不一定會照著三小時餵食一次的時間表,反而是按照孩子自身飢餓的需求,但不會讓孩子餓到哭鬧,這樣的好處是可以訓練孩子學習飢餓要吸吮瓶口,讓孩子能夠有足夠的飲食動機來讓自己吃飽長大。

 CDH需要口胃管嗎?

        CDH的嬰兒容易出現蛋白質負平衡,而導致體重降低、負氮平衡、骨骼肌萎縮等。而且他們出現肺發育不全和肺高壓的症狀,因此消耗更多熱量和蛋白質。所以在照顧這群孩子,最主要的目標是降低蛋白質的降解消耗,並盡可能增加蛋白質的補充。如果孩子自己進食有困難,在早期階段透過口胃管或鼻
胃管(gastric tubes)給予營養,是一個兩權相害取其輕的方法。
   杜克大學醫學中心(Duke University Medical Center)的小兒科醫師Greenberg的研究團隊也比較CDH需不需要口胃管的差異,結果發現CDH越嚴重則越可能需要透過口胃管給予營養;而不需要口餵管即可自己進食的CDH嬰兒,他們體重增加得比較快。
   如果CDH的孩子出現餵食困難或胃食道逆流,但又需要補充營養,這時候可以嘗試幾個方式:

. 少量多餐餵食
     這是減少孩子飲食的負擔,一次喝到足量,反而可能讓CDH孩子溢奶,或者因為吸吮比較費力,所以喝到少量就會不想要喝。這時候可能每三小時喝60 c.c.改成每二小時喝40 c.c.雖然對照顧者來說會比較累,但是撐過這段時間通常情況會越來越好

. 餵奶中間拍嗝
     多數父母都會餵完奶後再一次拍嗝,但是餵奶中間可以拍嗝;因為嬰兒食道短、胃容積小、排氣又慢,然後如果瓶餵容易喝到空氣,空氣進入消化系統後,如果空氣和奶從食道溢出,就很容易吐奶或溢奶。所以餵食到一半,可以先停下來拍幾次隔。
. 姿勢性調整
      餵食半小時後,降量保持斜躺,例如抱在懷中,或者用被被稍稍墊高。

CDH的孩子因為肺部發育較慢或有狀況,所以為了維持生命運作,有時呼吸會比較喘,也比一般的孩子需要更多的能量消耗,這時候如果出現餵食困難或者餵食道逆流,就容易讓孩子的營養不夠或熱量不足以支撐其發展所需,導致生長遲緩,這段時間照顧者的餵養會比較辛苦一些,但耐心撐過這時期,通常情況就會慢慢穩定了。

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參考資料:
Peetsold, M.G., Kneepkens, C.M., Heij, H.A., Ijsselstijn, H., Tibboel, D., Gemke, R. (2010). Congenital diaphragmatic hernia: long-term risk of gastroesophageal reflux disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition (JPGN), 51(4): 448453.
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